Implante Coclear por convênios e planos de saúde (2016)

Pessoal,

Como vocês já devem estar sabendo, houve algumas alterações na cobertura do implante coclear em relação aos convênios.

Mas, para leigo entender essas mudanças é bem complicado, então com ajuda do Dr. Arlindo Nobre, advogado e Presidente da Comissão dos Direitos das Pessoas com Deficiência da OAB/TO e usuário de implante coclear também, marquei na imagem abaixo as principais mudanças na cobertura:

Manutenção de implante coclear por convênios e planos de saúde (ANS 2016)

Para ler o parecer completo, faça o download do arquivo em PDF aqui:

Parecer Técnico ANS para Cobertura de Implante Coclear 2016 (PDF)

Na prática, não é exatamente que houveram mudanças. É que a ANS organizou o parecer de uma forma que não haja margem para a recusa dos convênios diante de um laudo médico que solicita a troca da parte externa, por exemplo. Se antes havia dúvida no artigo 17 da resolução 387/2015, relativo a manutenção, agora não existe mais.  Ou seja, escrito em todas as letras que o convênio tem que cobrir a manutenção do implante coclear, incluindo reposição de peças como antena, cabo, etc.

O parecer técnico da ANS é a opinião legal da própria ANS, no sentido de que os planos de saúde devem cobrir toda a manutenção posterior do implante coclear, sob pena de aplicação de multa pelo descumprimento após o processo administrativo legal.

Nessas de conversar com ele para entender melhor esse novo parecer técnico, perguntei algumas das minhas dúvidas e ele me explicou.

LAK: Por exemplo, eu tenho implante coclear bilateral. Feito pelo convênio do meu antigo emprego, que era empresarial. Agora, eu tenho com convênio particular meu. Se meus aparelhos estivessem com problemas ou obsoletos, esse meu plano atual seria obrigado a cobrir a troca?

ARLINDO: Sim, tudo! Porque o IC está no ROL mínimo de qualquer plano de saúde. E se está nesse ROL mínimo de cobertura, a manutenção também é devida nos termos da resolução 387/2015 da ANS. Artigo 17.

LAK: Há alguma carência?

ARLINDO: Só as normais para qualquer plano, para quem entra no plano hoje. O que indispensável é possuir um laudo médico específico.

LAK: Mas não são dois anos para cobrir implante coclear?

ARLINDO: Dois anos é a carência para cirurgias eletivas. Não é o caso da manutenção do IC.

LAK: Uma dúvida frequente é sobre as alegações do convênio para negar a troca. Que como muita gente troca sem necessidade, não existe razão para trocarem pelo modelo mais novo de cada marca (que geralmente é o mais caro). Como o paciente deve proceder?

ARLINDO: Se houver um laudo médico solicitando um aparelho específico, o convênio é obrigado a fornecer esse aparelho específico. Só fica em aberto quando o laudo não especifica o aparelho em questão.

Quem quiser mais informações de como solicitar a troca via convênio, o Dr. Arlindo escreveu um texto especialmente para o DNO. Clique aqui.

Beijinhos sonoros,

Lak

 

47 palpites

  1. Dani Lamoglia Dani Lamoglia disse:

    Eu estava com dúvida sobre a troca de plano e foi exatamente a primeira pergunta que vc fez! Obrigada pelos esclarecimentos!

  2. Juliana Santiago disse:

    Lak, que demais!!! Agora que ficou mais claro vou ficar na torcida para liberarem a parte externa (freedom obsoleto) e cirurgia com o N6. Sim, quero ser bilateral..

    Beijinhos sonoros!

  3. E o usuário que fez o implante coclear pelo SUS teria que entrar na justiça para ter o direito de manutenção? Percebo que muitos usuários não tem condições de arcar com as despesas de manutenção.

    E os usuários que fizeram implante coclear pelo SUS e hoje tem um plano de saúde. Este plano de saúde teria que se responsabilizar pela manutenção?

  4. Wellinton Moreira Lopes disse:

    O usuário que fez o implante coclear pelo SUS tem que pedir a manutenção via judicial?

    E o usuário que fez o implante coclear pelo SUS e hoje tem um plano de saúde, este plano de saúde tem que fazer a manutenção?

    • Lak Lobato disse:

      Esse parecer da ANS só diz respeito aos convênios. Não altera a portaria relativa ao SUS.
      Quem fez pelo SUS deve tentar primeiro a solicitação de troca administrativamente. Se o pedido for recusado, aí pega-se a negativa e entra com processo judicial.
      E sim, quem fez pelo SUS e hoje tem convênio, o convênio deve se responsabilizar, Só que provavelmente perderá o atendimento pelo SUS, que passa a ser particular via convênio.

  5. Lak, excelente esclarecimento. Sempre custeei a manutenção do próprio bolso. É bom saber que o convênio deve cobrir. Abraço

  6. Respondeu uma dúvida minha sobre a troca de plano. Meu plano é demais burocrata, ainda estou aguardando a liberação dos materiais autorizados há uma semana, segundo meu plano, ainda não foi pra cotação do leilão e meu hospital já mandou 3 vezes. Enfim, mas depois vou trocar. 🙌

  7. Luana disse:

    Lak, com relação a resposta anterior, minha filha tem o primeiro implante pelo Sus… Fará o outro ouvido este mês pelo plano de saude. Se eu quiser manutenções e mapeamentos de ambos podem ser feitas pelo plano? Em BH o serviço de mapeamento está meio parado por troca de funcionários contratados por concursados.

  8. Fiz um blog onde vou postar questões relacionadas à Saúde Auditiva no SUS. Trabalho na saúde pública e todas informações relacionadas ao IC e demais ações da saúde auditiva vou postar lá para auxiliar usuários do SUS.

    Segue o link:

    auditivoblog.wordpress.com

  9. Lak e no caso do Sistema FM ? O da Helô (que comprei particular) deu problemas nos receptores. Isso também é coberto ?

  10. Flavio disse:

    Lak, obrigado pela iniciativa. Excelentes esclarecimentos. Tem uma dúvida quanto a troca de plano. Entendo que a carência de 2 anos é pra cirurgias eletivas, mas aí é que entra uma outra ferramenta à disposição dos planos, que é a pre-existência. Neste caso o mais provável é que ao entrar no plano novo, o IC será registrado como pre-existencia e será aplicada uma carência específica para as questões relacionadas, em geral de 2 anos. Será que o doutor consegue nos esclarecer isto?

    • Lak Lobato disse:

      Flávio, a carência de 2 anos é para doença pré-existente, não para implante coclear pré-existente. Há uma sutil diferença entre esses dois. O IC uma vez feito pelo plano, é tido como um tratamento. Esse tratamento não pode ser interrompido simplesmente porque o usuário trocou de plano.
      Ao mudar de convênio, o que se deve observar são as regras de portabilidade para que o usuário não tenha que cumprir uma nova carência.
      Nesse sentido, o fundamental estar em dia com as mensalidades do convênio e, ao mudar de plano, não deixar interromper os pagamentos por mais de 30 dias. Ou seja, o usuário deve entrar no novo plano e realizar o pagamento do mês seguinte sem interromper a sequencia de pagamentos. Deu pra entender a explicação que o Arlindo me mandou pra sua questão?
      Beijinhos

  11. Bete disse:

    Lak você sabe informar se o sistema Fm também deve ser coberto pelo plano de saúde?

  12. Sueli Brito disse:

    Lak, a cirurgia de implante coclear, è considerada eletiva? Tem dois anos de carencia?

    • Lak Lobato disse:

      A menos que haja algum motivo para que seja uma cirurgia de urgência (por exemplo, em casos de meningite que a cóclea pode ossificar a qualquer momento, as vezes os médicos solicitam urgência, mas não é sempre) sim, a carência é de 2 anos, por se tratar de uma cirurgia eletiva. Em casos de bebês é que não sei te responder…

  13. Fstima Azevedo disse:

    Adorei as informaçoes,muitas pessoas estão sendo prejudicadas por desconhecer seus direitos,e não saberem a quem apelar

  14. Marcelle F disse:

    Post mega útil! Obrigada!

  15. Fabiana Ferreira disse:

    Tenho muitas dúvidas em relação aos planos de saúde, no caso estou fazendo agora o plano para o meu filho, que já tem 6 anos de implante, pra ele poder fazer o bi pelo plano, tenho que esperar dois anos? E a manutenção desse aparelho que ele já tem, já pode ser feita de imediato pelo plano???
    Me informei na operadora e ela disse que a surdez e uma doença pré existente e ele ainda tem que esperar seis meses de carência pra poder realizar terapias com a fonte. São muitas dúvidas. Por favor me ajudem!

    • Lak Lobato disse:

      Olá. Vamos por partes:
      1. Sim, a carência para cirurgia do IC, que é uma cirurgia eletiva, é de 2 anos. É preciso aguardar a carência, para fazer uma cirurgia do bi.
      2. A manutenção de uma cirurgia já feita não segue essa carência, por ser um tratamento que não pode ser interrompido. É como tratamento de diabetes, um tratamento vitalício. Mas é necessário um laudo médico que justifique a necessidade da manutenção do aparelho.

  16. Fabiana Ferreira disse:

    E outra coisa, o implante dele foi feito pelo Sus, se eu fizer o plano agora eles vão ter obrigação de custear a manutenção do IC???

  17. Carlos Duarte disse:

    Fiz bilateral em 08.07.16, estou me recuperando. Meu primeiro foi pelo SUS meu aparelho ficou obsoleto, Unimed autorizou o implante Bilateral como também autorizou a substituição de novo aparelho para meu primeiro implante N6. Tudo em 10 dias. Tudo rápido.

  18. Joana Angélica disse:

    Olá, boa noite! Os planos de saúde cobrem o aparelho auditivo? Ou somente os implantes?
    Obrigado.

  19. Joana Angélica disse:

    Obrigado pela resposta imediata.
    Abraço.